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Sexo

Masculino Femenino

Peso

Talla

Diametro Cintura



Habitos Toxicos


Licor


Si No Semanal Quincenal Ocasional

Cigarrillo


Si No Social 5 por día.

Hasta hace cuanto?




¿Realiza ejercicios con frecuencia?


Si No

Nutrición


¿ Carnes rojas cuantas veces a la semana ?


Verduras

Si No Diario

¿ Cuantos posillos de café al día ?



Gaseosa y Mecato


Si. No Diario Semanal

¿ Vasos de Agua que consume al día ?


Relaciones socio-familiares

Buenas

Si No

Insomnio

Si No

Alergias

Si No

Enfermedad Actual


Tratamiento Actual:



Otras anotaciones que quiera darnos a conocer para un mejor diagnóstico



Antecedentes de enfermedades padecidas durante su vida

Antecedentes de enfermedades familiares

¿Qué espera usted de esta pre-evalución?